Contexte
L’erreur de prise en charge d’un patient traité par des médicaments anticoagulants est un des 16 never events médicamenteux, des évènements indésirables associés aux soins complètement évitables, listés par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM).
La gestion périopératoire du patient sous anticoagulant est assez complexe et repose sur l’évaluation du risque hémorragique par rapport au risque thrombo-embolique. Elle est source de nombreux évènements indésirables associés aux soins (EIAS), en grande partie liés à des défauts de communication entre professionnels de santé, mais aussi entre professionnels et patients. Ainsi, entre le 01/05/2016 et le 28/11/2022, près de 350 EIAS « graves » [1] concernant des défaillances dans la gestion périopératoire des anticoagulants ont été déclarés par les médecins et équipes accrédités.
Objectifs
En partageant le retour d’expérience des professionnels, ce flash sécurité patient s’intéresse aux EIAS relevant de défaillances dans la gestion périopératoire des anticoagulants par les patients et les professionnels.
Pour que cela ne se reproduise pas
Il est rappelé qu’il est primordial de sensibiliser tous les acteurs du système de santé à l’importance de :
- l’organisation d’un chemin clinique (dont la coordination entre tous les professionnels de santé) ;
- la transmission d’informations au patient concernant son traitement anticoagulant (dont l’écriture sur l’ordonnance des dates et le moment de la journée d’arrêt et de reprise de l’anticoagulant) ;
- l’association du patient dans la gestion de son traitement. Pour ce faire, la formation des professionnels de santé aux méthodes de communication avec les patients et à l’implication du patient et de ses aidants est nécessaire.
[1] Niveau de gravité indiqué par le déclarant comme « majeur », « grave », « critique » et « catastrophique ».